Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить на руки медицинскую карту в поликлинике». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Каждый пациент (законный представитель, доверенное лицо) на основании личного заявления имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся на Станции информацию о состоянии своего здоровья, в том числе имеет право на получение медицинской документации отражающей состояние здоровья, выписки из медицинских документов, их копии.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
- печатью медорганизации в соответствии с корешком;
- датой выдачи копии;
- количеством листов в документе;
- подписью заведующего клиникой.
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Что нужно сделать для того, чтобы получить информацию и документы?
Для получения информации и документов нужно подать медикам запрос.
В запросе должны быть указаны все данные, которые позволят идентифицировать личность пациента (дата рождения, адрес, паспортные данные). В запросе подробно указываются контактные данные (почтовый адрес, электронный адрес, телефон). Обязательно указывается наименование медицинского документа; период, за который запрашивается медицинский документ; сведения о способе получения медицинского документа. Запрос должен содержать дату и подпись пациента/его представителя.
Если запрос подает представитель, к запросу обязательно прикладывается нотариально удостоверенная доверенность. В такой доверенности должны быть прямо прописаны полномочия на подачу заявления медикам и получение от них строго определенного перечня документов. К запросу адвоката желательно приложить договор на услуги представительства.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Узнать результаты патолого-анатомической экспертизы
Если в больнице умирает пациент, тело вскрывают в морге и проводят патолого-анатомическую экспертизу. Она позволяет выяснить причину смерти больного, подтвердить или опровергнуть поставленный при его жизни диагноз и убедиться в правильности лечения.
Труп поступает в морг не ранее чем через два часа после смерти, а вскрытие проводят в течение трех дней. Чаще прямо в день смерти или на следующий. Вместе с телом в морг передают документы: направление на вскрытие, медицинскую карту, протоколы оперативных вмешательств и другие. В процедуре участвуют врач-патологоанатом и лечащий врач покойного, иногда приглашают главного врача или его заместителя.
По результатам экспертизы близким выдают заключение о причине смерти и диагнозе человека, а также тело для захоронения. Близкие вправе согласиться с заключением или опровергнуть его в суде.
Кто может получить медицинские документы умершего
Получить документы умершего может супруг или близкие родственники. К близким родственникам относят детей, родителей, родных братьев и сестер, внуков, дедушек и бабушек. Полный список указан в статье 14 семейного кодекса.
Если близких родственников нет, документы получают иные родственники или медицинские представители. Последние могут быть не только у недееспособных людей. Законного представителя имеет право выбрать любой человек, даже если у него есть живые родственники. Разница в том, что недееспособный человек не может сам выбрать себе представителя, а дееспособный может. Например, написать доверенность на лучшего друга.
Доверенность на право быть медицинским представителем оформляется в виде письменного заявления с указанием своих данных и заверяется у нотариуса. После этого законный представитель может представлять интересы больного при жизни и после смерти.
В законе точно не прописано, какие документы можно требовать от больницы. В приказе Минздрава описаны общие сведения о том, какую информацию могут содержать справки и медицинские заключения. Например, в протоколе патолого-анатомического вскрытия перечисляют данные о пациенте, клинический диагноз, результаты наружного осмотра и исследования внутренних органов.
Если форма справки, которую хотят получить родственники, законодательно не установлена, документ составляют в произвольной форме на бланке больницы с печатью медицинской организации и подписью главного врача. Все бумаги медики должны подготовить в течение трех дней с момента подачи письменного заявления. Оригиналы не отдадут — придется снять копию или попросить прислать сканы.
Минздрав решил, как клиники должны выдавать пациентам выписки из медкарт
Минздрав разработал порядок выдачи пациентам копий медицинских документов или выписок из них. По расчетам ведомства, копии и выписки, в том числе из медкарт в поликлиниках пациентам должны предоставлять бесплатно и в течение 30 дней. Кроме того, можно будет запросить и дополнительную информацию — например, рентгенограмму.
Министерство здравоохранения разработало проект ведомственного приказа «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них». В нем идет речь о том, как и какие документы пациенты или их законные представители могут получить в медучреждениях — больницах, поликлиниках, медцентрах.
Как сказано в проекте документа, порядок регламентирует выдачу как сведений о состоянии здоровья пациента, так и результатов лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и других видов диагностических исследований.
Все эти сведения клиники должны предоставлять пациентам бесплатно и не позже 30 календарных дней с момента регистрации запроса в медучреждении.
Александр Беглов сообщил, когда город планирует полностью отказаться от бумажных медкарт
Также оговаривается, что пациенты смогут получить не только документы или выписки на бумаге или в форме электронного документа — в зависимости от желания, но и «бонусы».
К ним могут прилагаться аналоговые изображения — рентгенограммы, флюорограммы, фото- и киноизображения, микрофиши, а также цифровые — на CD- и DVD-дисках или магнитных лентах.
Чтобы получить дополнительные сведения, пациенты должны написать о такой необходимости в своем запросе, а в самой медорганизации должны быть соответствующие архивные данные.
Запрос на предоставление медицинских документов может быть составлен на бумаге или в электронной форме (в этом случае потребуется электронная подпись), форма запроса может быть свободной. В нем следует указать все основные данные пациента — ФИО, паспорт, адрес, телефон и т. д.
, названия медицинских документов или необходимые сведения для выписки вместе с периодом, за который они нужны, предпочитаемый способ получения ответа, а также дату подачи запроса и подпись.
Если выписку просит законный представитель пациента или родитель, то в запросе надо будет также написать все основные данные об авторе запроса.
Заявление о выдаче копии медицинской документации
Медики обязаны выдавать: информацию о состоянии здоровья; копию медицинской карты амбулаторного больного; копию медицинской карты стационарного больного; выписку из медицинского документа; результаты исследований (лабораторных, диагностических, инструментальных, гистологические стекла); справки; медицинские заключения.
К медицинским документам медики должны прикладывать цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках); аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши).
Во-первых, право на получение информации и документов имеет сам пациент.
Во-вторых, такое право имеет представитель пациента — любое доверенное лицо (например, родственник или адвокат).
Отметим, что представитель пациента имеет право получить информацию и документы, в том числе после смерти пациента. Исключение составляют случаи, если пациент установил запрет в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.
Запрос можно подать при личном обращении; по почте России; через портал Государственных услуг Российской Федерации (в электронном виде).
Порно: кто за, кто против
Все как всегда. Женщины определённых поколений категорически против порно. Это сопротивление может быть обосновано несколькими причинами.
В первом случае, начинаются истерики по поводу детей и интернета. Ну не хотят у нас родители нести ответственность за своих детей. За их детей ответственность должны почему-то нести все остальные. А значит: все запретить. И всех посадить.
Вторая (более прогрессивная) точка зрения, это феминистки. Внезапно. Сексуальная объективация женщин ими порицается, как может. Порно, в их системе счисления, это не только объективация. Но и угнетение, эксплуатация и много чего еще. Они мало чем отличаются от первого лагеря. Разве что пытаются бороться с этим в играх. И одновременно, пытаются бороться со следствием. Грубо говоря, пока один лагерь феминисток пытается закрыть грудь у игрового персонажа. Другие расхаживают с открытой грудью по Манхеттену. Ну и устраивают другие голые забастовки.
С мужским сообществом, все немного по-другому. Против всегда религиозные институты. Так как с их позиции, это страшный грех.
Против, некоторые околорелигиозные или традиционные, консервативные философские течения. Тут уже аргументация опирается на то, что порнография разлагает морально-нравственные устои общества.
К вопросу о том, кто вообще считается суицидником. Это человек, который осознанно нанёс себе повреждения, с целью лишения жизни.
Ну и к вопросу о том, какие последствия бывают после суицида. Вообще, за это вас не посадят. Если только вы не приземлились на детскую коляску с ребенком внутри. Если приземлились и выжили, то это будет крайне интересный случай. С точки зрения правоприменения. Но пока, таких случаев не зафиксировано. Есть случай, когда человек убил ребенка таким способом. Но и сам не выжил.
Далее, вас ждёт ухудшение здоровья и отклонение психики. Скорее всего, они у вас уже были. Но теперь, может быть и инвалидность. Если вы в процессе получили крайне серьёзные повреждения.
Краткая памятка об электронной медкарте
- Электронные медицинские карты можно найти на сайте «Госуслуги» — как на федеральном портале, так и на региональных. Нюанс: пока не все регионы открыли доступ к данным.
- Единой системы на всю страну нет, как и обязательств переводить все данные в электронный вид. Это решают как сами регионы, так и медучреждения в них. Поэтому, например, жители Брянской и Белгородской областей, а также Республики Башкортостан уже сейчас могут выгрузить электронную медкарту на «Госуслугах», а жители Московского региона и Санкт-Петербурга пользуются своими сайтами.
- В некоторых регионах электронные версии карт пациентов ведутся, но доступа к ним нет. Можно получить только выписки при личном посещении медучреждения.
- Даже если нет доступа к электронной медицинской карте, узнать о посещенных врачах и датах посещений можно с помощью функции «Сведения об оказанных медицинских услугах».
- Если в справке или медкарте вы нашли лишние данные, нужно жаловаться в страховую, которая выдала вам полис.
- Отказаться от электронной медицинской карты нельзя. Если ваша клиника ввела эту технологию, то заполнять ЭМК будут для всех пациентов. Однако вы можете написать заявление с просьбой продолжать заполнять бумажную версию медицинской карты.
- Подростки с 15 лет могут получить доступ к своей медкарте самостоятельно.
Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента
Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.
Однако фразу «вашей карты нет на месте» от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.
«Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет».
Оборот медицинских документов — это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.
Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.
А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.
В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них «с концами» в результате того, что ее получает на руки сам больной.
«Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю «всей своей жизни», спрячет дома в надежное место, а потом забудет»,- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.
В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.
Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача — права электронной подписи медики у нас пока не имеют.
Главное же — если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет («вас много, а я в регистратуре одна»), то в коммерческой клинике это происходит редко.
«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом — мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись».
По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.
Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.
А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить — снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.
Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.
Впрочем, и «непосредственное ознакомление с медицинской документацией» закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.
«Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы».
«Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория «вязких» пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту — прием затянется навечно».
Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. «Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно»,- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.
Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования — на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.
На какие виды документации распространяется Порядок
- медицинские документы, отражающие состояние здоровья гражданина, в т. ч. медицинская карта и результатов диагностических исследований, — в оригинале, в соответствии с перечнем (см. ниже);
- копии медицинских документов;
- выписки из медицинских документов (основной ранее применявшийся вид — выписка из амбулаторной карты по форме 027/у, подробности о применении — ниже).
Некоторые документы не выдаются в оригинале, поскольку документы изготовлены типографским способом в единственном экземпляре (медицинское заключение для ГИБДД, медицинское заключение на оружие и т.д.).
Порядок получения выписки из амбулаторной карты:
- заявителю необходимо позвонить в медицинский центр и сообщить, какая выписка или какая копия документа необходима;
- администратор записывает установочные данные на заявителя и подбирает необходимые документы в архиве;
- передает их врачу- терапевту для подготовке запрашиваемого документа;
- о результатах сообщается заявителю.
Срок изготовления документа один день.
Выписка из амбулаторной карты
22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов (ч. 5 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Примечание.При подаче заявления рекомендуем получить отметку о его принятии на своем экземпляре заявления и проконтролировать регистрацию заявления в журнале регистрации входящей корреспонденции. Регистрация и отметка о принятии могут потребоваться, если возникнет спор об отказе в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее.
На практике, как правило, получение оригинала документа не требуется, поскольку предоставление подлинников необходимо только, например, при проведении различного рода экспертиз страховыми медицинскими организациями, судебно-экспертными учреждениями.
При получении же копии документа следует обратить внимание на ее оформление. Так, должным образом заверенной является копия с прошитыми в единый блок и пронумерованными листами, наличием печати организации на каждой странице копии и отметкой/печатью «копия верна», датой выдачи копии и подписью уполномоченного лица. Прошитая копия документа заверяется печатью организации по корешку с указанием на корешке даты выдачи копии, количества листов в копии, подписи уполномоченного лица.
Примечание.Амбулаторная карта несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными, предоставляется законным представителям этих лиц (ч. 2 ст. 22 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
С учетом изложенного пациенту или его законному представителю не может быть отказано в предоставлении копии или оригинала амбулаторной карты, в том числе на основании приказа главного врача или иного распоряжения какого-либо должностного лица. Единственным исключением является ситуация отсутствия запрашиваемого документа в медицинской организации по причине более раннего истребования его органом дознания, следствия, прокуратуры, судом, страховой медицинской организацией, фондом обязательного медицинского страхования или иным органом, имеющим право делать официальные запросы на выдачу оригиналов медицинской документации.
Отказ в выдаче амбулаторной карты или выписки из нее можно обжаловать в том числе в орган управления здравоохранения субъекта РФ или в суд по месту жительства пациента или по месту нахождения лечебного учреждения (ст. 89 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; ч. 1 ст. 218 КАС).
Ответственное и последовательное ведение истории болезни важно в практике любого врача, но в психиатрической клинике этот документ приобретает особое значение. Подробная, обстоятельная информация, которая вносится в него, должна подчиняться некоторым правилам: помимо психического статуса должны быть представлены результаты обследования, динамика состояния, записи о клинических разборах и консультациях специалистов, этапный эпикриз с комментарием и планом дальнейшего лечения и обследования, записи бесед с родственниками и лицами из ближайшего окружения больного (друзья, сослуживцы), информация из учреждений (медицинских и немедицинских), дневниковые записи, заключительный эпикриз. Анамнез в истории болезни психически больного должен быть представлен подробно и обстоятельно. Факты жизни больного, особенно повлиявшие на его психическое здоровье, должны быть сопоставлены и интегрированы врачом. Только такой комплексный подход обеспечит формирование правильного представления о личности пациента и о его болезни. С другой стороны, следует отметить, что, как правило, психическое расстройство протекает достаточно долго (иногда годами) и на протяжении жизни у больного может быть несколько врачей, и очень важно, чтобы каждый новый специалист, взяв историю болезни и прочитав психический статус и всю информацию о больном, смог вынести достаточно полное и правильное суждение о нем. Поэтому история болезни должна излагаться последовательно и логично, с четким разделением анамнеза, статуса и всей дополнительной информации о пациенте. Вместе с тем, как отмечают А. Б. Смулевич с соавт. (1988), нельзя подменять скрупулезное клиническое исследование, с целью выявления целостной картины заболевания, попытками произвольного установления связей между отдельными симптомами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, психическими травмами или соматическими заболеваниями. Существует врачебный трюизм, что история болезни «пишется для прокурора». Возможно, это слишком сильно сказано, но врач должен помнить, что история болезни порой используется не только в процессе лечения, обучения и исследовательской работы, но и может служить материалом для судебного расследования, который используется при анализе жизни и истории болезни пациента в судебно-правовом аспекте, а также материалы истории являются основанием для решения судом вопроса о назначении больному недобровольного лечения.
Надо помнить и о том, что история болезни может быть в любой момент затребована следователем и адвокатом.
При поступлении пациента в стационар, особенно если речь идет о неотложной госпитализации, у врача, как правило, бывает мало времени для ведения подробной записи, поэтому очень важно выбрать наиболее существенные моменты, которые помогут лечащему врачу в последующем правильно диагностировать состояние больного, «увидеть» пациента до начала систематического лечения или до введения, даже однократного, психотропных средств, которые, конечно, меняют состояние. Что же следует отметить в записи при поступлении? Должны быть четко обозначена причина госпитализации, отмечено согласие больного на стационирование с заполнением соответствующего бланка. Особенно следует обратить внимание на те детали состояния больного, которые требуют принятия неотложных лечебных мер. Важно определить характер наблюдения за больным в стационаре, диету, наличие аллергических реакций на лекарства, необходимые лабораторные исследования, тип отделения и т. д. Состояние больного может очень быстро меняться, и то, что увидел врач в приемном покое, может быть упущено и утеряно навсегда, поэтому столь важна первичная запись в приемном покое. Если есть возможность, то стоит в первичной записи привести некоторые данные из анамнеза, которые могут быть получены как от самого больного, так и от сопровождающих его лиц. Необходимо осмотреть пациента, отметить состояние кожи и слизистых, описать соматический и неврологический статус (при этом важно выяснить наличие текущих заболеваний, особенно контагиозных, сахарного диабета, туберкулеза, венерических заболеваний в анамнезе). Завершается запись врача приемного покоя кратким планом ведения больного. План, медикаментозные назначения и рекомендации врача должны быть доведены до сведения персонала отделения, в котором будет в ближайшее время находиться пациент.
Как получить выписку/ копию амбулаторной карты поликлинического обслуживания?
Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
Для каких целей могут понадобиться данные амбулаторной карты
Причин заглянуть в свою медицинскую карту может быть множество, и даже если вы хотите сделать это исключительно из любопытства — это законно. Вот более серьезные причины отправиться в поликлинику за информацией о своем здоровье.
Если подозреваете, что вас неправильно лечат. И хотите сделать выписку из медкарты, чтобы показать ее другому специалисту.
Для выплаты страховки. Например, вы получили травму: чтобы оформить компенсацию, вам надо предоставить заверенную копию медицинской карты.
При переезде. Также можно заказать выписку карты и привезти ее в поликлинику по новому месту жительства. Заказать выписку может на основании прикрепления и ваша новая поликлиника.
Для суда. Если пациент пострадал от неправильного лечения и ему или его законным представителям нужно собрать доказательную базу, чтобы подать исковое заявление в суд.